治疗房颤科技革新 消融手术不靠冷热

心律不正 不一定是心房颤动

如你感觉经常心口翳闷，有心悸（心跳得厉害）、胸闷、气促、头晕等征兆，或许也会担心患有「心房颤动」问题。而据心脏科专科陈杰医生分享，由于心房颤动个案多是阵发性的，一般身体检查「量血压」未必即时察觉到心律不正，加上「室上性心律失常」（Supraventricular tachycardia, SVT）和「心室性心律失常」（Ventricular arrhythmias）等都会出现以上相类似的病征，没长时间监测心律的患者，确不易分辨「心翳」原因。

年纪愈长 房颤发病率愈高

一大清早，healthcommon 邀得陈杰医生来到他熟悉的手术室接受《专科巡房》访问，谈到心房颤动在本港的普及性。 「心房颤动是一种很普遍的心律疾病，全球约有3 千几万患者，早年本地调查亦发现香港心房颤动的发病率达0.8%。而随着年龄增长，发病率亦有显著增加，如65至75 岁群组，便已跃升至3 – 5%。而80 岁以上每十人更多于一人（超过10%）患有心房颤动。由于心房颤动患者的中风风险较一般人高出五倍，心脏衰竭风险高出三倍以上，死亡率亦提高两至三倍，绝对不容小觑。」

陈医生指出心房颤动有其「难发现、高风险」的特性，由于多是阵发性的，发病时间不定，一般静态心电图如未有发现，心脏科医生会建议进行24 小时动态心电图，或透过便携式的心电图仪器或智能手表，随时随地监测心率，获取更长程的流动心电图，帮助诊断病情。

有药食 但成效参半

陈医生表示「房颤」虽可大可小，但医学界并非束手无策，他们一般会依循「控制心律」和「预防中风」两大治疗方向。 「预防中风方面，医生一般针对低出血风险患者，处方服用抗凝血药物，减少心内血栓形成，从而减少因血栓堵塞血管引致中风的风险。对于出血风险较高，又不适合服药的，可建议通过微创手术，如左心耳封堵术，借以减低中风风险。」

不过，陈医生续指出目前以药物治疗「房颤」，成效并未算显著。 「大多数治疗心律失常的药物效用均低于50%，约超过一半患者仍有机会复发，或未能有效控制心率。加上服药有其副作用，包括心律过慢、血压下降，病者或会有头晕、心跳等不适，并会增加患上其他心律失常的风险。」所以，如医生评估病况及平衡风险后，亦会建议患者施行导管消融微创手术，更有效医治心律不正问题。

无须开胸、开刀的「导管消融微创手术」，是现行针对心律不正问题，被广泛使用的手术治疗方案。医生会于病人的大腿静脉放入导管，再经血管送至心脏左心房位置，利用射频能量「消灭」（隔离）干扰正常心律节奏的异常电流活动。

3种微创导管消融手术 各施各法

现时，导管消融的微创手术共分为三大主流技术，分别为已应用多年的射频消融、冷冻（球囊）消融和新近一年才引进香港的脉冲场消融技术。 「而要了解（微创）手术的原理，我们要先认识心房颤动的机制。心房颤动源于心脏肺静脉的神经细胞出现异常的电流活动，干扰心律节奏。而导管消融术就可透过导管『隔离』肺静脉中的不正常电流活动，达至「肺静脉隔离」（Pulmonary vein isolation (PVI)），从而隔绝对左心房电流的影响，恢复正常心律。 」

传统射频消融术是透过导管的高频电流，产生热力破坏不正常的肺静脉细胞；而冷冻消融则在导管内的球囊灌注零下80 度的液态氮气，以低温「冻死」肺静脉周边的神经细胞，同样可达至肺静脉隔离效果。 「由于导管消融术毋须开胸腔、开刀，病人手术后的恢复时间快。「患者一般只察觉到大腿上有个针刺伤口，经过3 至5 小时手术后，病人只需留院观察多一晚，第二天已可出院！」

传统导管消融术的限制

陈医生补充道：「不论是传统的射频和冷冻消融术，两者的成效都颇接近。1 年内的成功率接近60 – 70%，但约有二三成病人复发后，需进行第二次手术。此外，约有5% 内患者完成热力或冷冻消融手术后，可能会伤及肺静脉旁边的神经线和血管，导致肺静脉狭窄、横隔膜神经线损伤、周边血管损伤。亦有极少机会出现心脏穿孔、烧伤食道形成『心房食道瘘』（Atrioesophageal Fistula，AEF）等极罕见的可致命并发症，需紧急开胸做外科手术修补。」

谈及影响微创手术成功率的因素，陈认为跟患者的心臓结构及病发多久有关。 「如患心房颤动时间较长，结构上心房已发大，手术成功率亦会相应下降，复发率随之增加。」

崭新脉冲场消融技术的突破

约一年前，香港正式引入崭新脉冲场消融手术，暂时能掌握相关手术的心脏科医生未算多，但见近年临床应用上已愈见成熟。现时本港有一间公立和两所私家医院已添置脉冲场消融手术仪器，另有三间公立医院轮流借用其中一部仪器为心房颤动患者进行脉冲场消融手术，故公立服务轮候时间一般较长。

脉冲场消融手术的原理是通过高能量短脉冲电流破坏细胞离子通道，达致细胞电穿孔和永久凋亡。电脉冲消融导管，每次在2.5 秒内发放一串五个高电压（高达2000 伏特）脉冲波，每个脉冲波在微秒时间尺度内完成发放（1 微秒是一百万份之一秒）。每个肺静脉，总共需要 8 串电脉冲以完成电隔离。 「由于放电时间短速，脉冲场消融不会产生热力，减少伤及心脏周边细胞的风险，大大减低严重并发症的机会。」

术后疗养

陈医生相信新技术能有助提高手术成功率和安全性、减少并发症、并可缩短手术时间。 「脉冲场消融术除大大缩减手术时间至少于两小时，较传统消融术加快约一倍外，手术时间缩短亦令病人承受较少的X 光辐射伤害（因手术期间需X 光导引导管至心臓位置）。同时成功率亦显著提升至85%，出现并发症的机率亦由5% 降低至只有2.5%。」

加上手术后的康复时间短，做完手术后次日即可出院。除暂且避免剧烈体力运动外，一般生活起居都没多大限制。当被问到手术成功后，是否可「顺势」停药呢！陈坦言：「心房颤动导管消融手术，并不能完全消除中风风险。中风风险低的患者，手术后必须继续服用口服抗凝血药至少两个月，如果没发现其他长期抗凝的适应症，术后两个月可停服口服抗凝药。对于中风风险高的患者(如合并有糖尿病、高血压、心脏衰竭、冠心病、曾经中风、高龄等因素），或有人工机械心瓣患者，无论心律是否回覆正常，都建议继续长期服用口服抗凝血药，以减低长远中风的风险。

撰文者：心脏专科陈杰医生

文章来源：healthcommon | 治疗房颤科技革新 消融手术不靠冷热

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