治療房顫科技革新 消融手術不靠冷熱

心律不正 不一定是心房顫動

如你感覺經常心口翳悶，有心悸（心跳得厲害）、胸悶、氣促、頭暈等徵兆，或許也會擔心患有「心房顫動」問題。而據心臟科專科陳杰醫生分享，由於心房顫動個案多是陣發性的，一般身體檢查「量血壓」未必即時察覺到心律不正，加上「室上性心律失常」（Supraventricular tachycardia, SVT）和「心室性心律失常」（Ventricular arrhythmias）等都會出現以上相類似的病徵，沒長時間監測心律的患者，確不易分辨「心翳」原因。

年紀愈長 房顫發病率愈高

一大清早，healthcommon 邀得陳杰醫生來到他熟悉的手術室接受《專科巡房》訪問，談到心房顫動在本港的普及性。「心房顫動是一種很普遍的心律疾病，全球約有 3 千幾萬患者，早年本地調查亦發現香港心房顫動的發病率達 0.8%。而隨著年齡增長，發病率亦有顯著增加，如 65 至 75 歲群組，便已躍升至 3 – 5%。而 80 歲以上每十人更多於一人（超過 10%）患有心房顫動。由於心房顫動患者的中風風險較一般人高出五倍，心臟衰竭風險高出三倍以上，死亡率亦提高兩至三倍，絕對不容小覷。」

陳醫生指出心房顫動有其「難發現、高風險」的特性，由於多是陣發性的，發病時間不定，一般靜態心電圖如未有發現，心臟科醫生會建議進行 24 小時動態心電圖，或透過便攜式的心電圖儀器或智能手錶，隨時隨地監測心率，獲取更長程的流動心電圖，幫助診斷病情。

有藥食 但成效參半

陳醫生表示「房顫」雖可大可小，但醫學界並非束手無策，他們一般會依循「控制心律」和「預防中風」兩大治療方向。「預防中風方面，醫生一般針對低出血風險患者，處方服用抗凝血藥物，減少心內血栓形成，從而減少因血栓堵塞血管引致中風的風險。對於出血風險較高，又不適合服藥的，可建議通過微創手術，如左心耳封堵術，藉以減低中風風險。」

不過，陳醫生續指出目前以藥物治療「房顫」，成效並未算顯著。「大多數治療心律失常的藥物效用均低於 50%，約超過一半患者仍有機會復發，或未能有效控制心率。加上服藥有其副作用，包括心律過慢、血壓下降，病者或會有頭暈、心跳等不適，並會增加患上其他心律失常的風險。」所以，如醫生評估病況及平衡風險後，亦會建議患者施行導管消融微創手術，更有效醫治心律不正問題。

無須開胸、開刀的「導管消融微創手術」，是現行針對心律不正問題，被廣泛使用的手術治療方案。醫生會於病人的大腿靜脈放入導管，再經血管送至心臟左心房位置，利用射頻能量「消滅」（隔離）干擾正常心律節奏的異常電流活動。

3種微創導管消融手術 各施各法

現時，導管消融的微創手術共分為三大主流技術，分別為已應用多年的射頻消融、冷凍（球囊）消融和新近一年才引進香港的脈衝場消融技術。「而要了解（微創）手術的原理，我們要先認識心房顫動的機制。心房顫動源於心臟肺靜脈的神經細胞出現異常的電流活動，干擾心律節奏。而導管消融術就可透過導管『隔離』肺靜脈中的不正常電流活動，達至「肺靜脈隔離」（Pulmonary vein isolation (PVI)），從而隔絕對左心房電流的影響，恢復正常心律。」

傳統射頻消融術是透過導管的高頻電流，產生熱力破壞不正常的肺靜脈細胞；而冷凍消融則在導管內的球囊灌注零下 80 度的液態氮氣，以低溫「凍死」肺靜脈周邊的神經細胞，同樣可達至肺靜脈隔離效果。「由於導管消融術毋須開胸腔、開刀，病人手術後的恢復時間快。「患者一般只察覺到大腿上有個針刺傷口，經過 3 至 5 小時手術後，病人只需留院觀察多一晚，第二天已可出院！」

傳統導管消融術的限制

陳醫生補充道：「不論是傳統的射頻和冷凍消融術，兩者的成效都頗接近。1 年內的成功率接近 60 – 70%，但約有二三成病人復發後，需進行第二次手術。此外，約有 5% 內患者完成熱力或冷凍消融手術後，可能會傷及肺靜脈旁邊的神經線和血管，導致肺靜脈狹窄、橫隔膜神經線損傷、周邊血管損傷。亦有極少機會出現心臟穿孔、燒傷食道形成『心房食道瘻』（Atrioesophageal Fistula，AEF）等極罕見的可致命併發症，需緊急開胸做外科手術修補。」

談及影響微創手術成功率的因素，陳認為跟患者的心臓結構及病發多久有關。「如患心房顫動時間較長，結構上心房已發大，手術成功率亦會相應下降，復發率隨之增加。」

嶄新脈衝場消融技術的突破

約一年前，香港正式引入嶄新脈衝場消融手術，暫時能掌握相關手術的心臟科醫生未算多，但見近年臨床應用上已愈見成熟。現時本港有一間公立和兩所私家醫院已添置脈衝場消融手術儀器，另有三間公立醫院輪流借用其中一部儀器為心房顫動患者進行脈衝場消融手術，故公立服務輪候時間一般較長。

脈衝場消融手術的原理是通過高能量短脈衝電流破壞細胞離子通道，達致細胞電穿孔和永久凋亡。電脈衝消融導管，每次在 2.5 秒內發放一串五個高電壓（高達 2000 伏特）脈衝波，每個脈衝波在微秒時間尺度內完成發放（1 微秒是一百萬份之一秒）。每個肺靜脈，總共需要 8 串電脈衝以完成電隔離。「由於放電時間短速，脈衝場消融不會產生熱力，減少傷及心臟周邊細胞的風險，大大減低嚴重併發症的機會。」

術後療養    

陳醫生相信新技術能有助提高手術成功率和安全性、減少併發症、並可縮短手術時間。「脈衝場消融術除大大縮減手術時間至少於兩小時，較傳統消融術加快約一倍外，手術時間縮短亦令病人承受較少的 X 光輻射傷害（因手術期間需 X 光導引導管至心臓位置）。同時成功率亦顯著提升至 85%，出現併發症的機率亦由 5% 降低至只有 2.5%。」

加上手術後的康復時間短，做完手術後次日即可出院。除暫且避免劇烈體力運動外，一般生活起居都沒多大限制。當被問到手術成功後，是否可「順勢」停藥呢！陳坦言：「心房顫動導管消融手術，並不能完全消除中風風險。中風風險低的患者，手術後必須繼續服用口服抗凝血藥至少兩個月，如果沒發現其他長期抗凝的適應症，術後兩個月可停服口服抗凝藥。對於中風風險高的患者 (如合併有糖尿病、高血壓、心臟衰竭、冠心病、曾經中風、高齡等因素），或有人工機械心瓣患者，無論心律是否回覆正常，都建議繼續長期服用口服抗凝血藥，以減低長遠中風的風險。

撰文者：心臟專科陳杰醫生

文章來源：healthcommon | 治療房顫科技革新 消融手術不靠冷熱

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